Извещение

Кассир

Форма № ПД-4

Благотворительный фонд помощи детям с онкологическими и онкогематологическими заболеваниями «Жизнь». (БФ «Жизнь»)

(наименование получателя платежа)

7715399731\771501001

40703810600001205901

(ИНН/КПП получателя платежа)

(номер счета получателя платежа)

в ЗАО «БСЖВ» Коммерческий акционерный банк «Банк Сосьете Женераль Восток»

(наименование банка получателя платежа)

БИК 044525957

30101810600000000957

( № кор. сч. банка получателя платежа)

Ф.И.О. плательщика __________________________________

Адрес плательщика __________________________________

____________________________________________________

Благотворительное пожертвование для лечения детей

(наименование платежа)

Дата

Сумма платежа:

руб.

коп

Плательщик (подпись)

Квитанция